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Date de début de la prestation :
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Nombre d'intervention souhaitées par semaine :
Sélectionnez :
1
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4
5
6
7
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Nombre d'heures par intervention :
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Plus de 4
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Jour(s) d'intervention souhaités :
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Plage horaire souhaitée :
Sélectionnez :
Matin (9h00 - 12h00)
Midi (12h00 - 14h00)
Après-midi (14h00 - 19h00)
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Vous effectuez la demande d'assistance
Pour vous-même
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Le bénéficiaire est :
Un homme
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L'âge du bénéficiaire :
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Moins de 65 ans
De 65 à 80 ans
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Type d'habitat
Appartement
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Le bénéficiaire vit :
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Seul
En couple
Chez un proche
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Le bénéficiaire a-t-il des animaux domestiques :
Oui
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Le bénéficiaire a-t-il une prise en charge :
Oui (mutuelle, caisse de retraite...)
Non
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Faire sa toilette
Aucune
Partielle
Totale
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S'habiller
Aucune
Partielle
Totale
Se lever, se coucher
Aucune
Partielle
Totale
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Se déplacer
Aucune
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Totale
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S'alimenter
Aucune
Partielle
Totale
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Aller seul aux toilettes
Aucune
Partielle
Totale
*
Prendre ses médicaments
Aucune
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Totale
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Communiquer
Aucune
Partielle
Totale
*
Entretenir son logement
Aucune
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Totale
*
Faire ses courses
Aucune
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Totale
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Préparer ses repas
Aucune
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Totale
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Effectuer les démarches administratives
Aucune
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Totale
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Se déplacer hors du domicile
Aucune
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Totale
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