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Nombre d'heures par intervention :
Jour(s) d'intervention souhaités :	*
Plage horaire souhaitée :
Vous effectuez la demande d'assistance	Pour vous-mêmePour un proche*
Le bénéficiaire est :	Un hommeUne femme*
Type d'habitat	AppartementMaison individuelle*
Le bénéficiaire vit :
Le bénéficiaire a-t-il des animaux domestiques :	OuiNon*
Le bénéficiaire a-t-il une prise en charge :	Oui (mutuelle, caisse de retraite...)Non*
Faire sa toilette	AucunePartielleTotale*
S'habiller	AucunePartielleTotale
Se lever, se coucher	AucunePartielleTotale*
Se déplacer	AucunePartielleTotale*
S'alimenter	AucunePartielleTotale*
Aller seul aux toilettes	AucunePartielleTotale*
Prendre ses médicaments	AucunePartielleTotale*
Communiquer	AucunePartielleTotale*
Entretenir son logement	AucunePartielleTotale*
Faire ses courses	AucunePartielleTotale*
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De la catégorie : Aide à la personne
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